Inkontinence u mužů: rehabilitace umí pomoci
29. 11. 2020Autor: Mgr. Petra Bastlová, Ph.D.
Pooperační inkontinence, tedy neschopnost udržet moč během vstávání ze židle, ve stoji a během chůze, je pro muže největší, psychicky velmi zatěžující komplikací prostatektomie. Odstranění prostaty pro nádorové onemocnění je prováděno operačním zákrokem přes břišní stěnu klasickou, otevřenou cestou nebo laparoskopicky s asistencí robotického systému da Vinci. Roboticky asistovaný zákrok šetří okolní cévy a nervy a předpokládá se rychlejší pooperační rekonvalescence, včetně úpravy kontinence. Výskyt této komplikace, její závažnost a rychlost úpravy závisí na mnoha faktorech. Znevýhodňujícími faktory jsou vyšší věk pacienta, obezita, další přidružená onemocnění jako jsou onemocnění srdce a cév, cukrovka, předchozí nemoci močových cest, předoperační erektilní dysfunkce, dále snížená pohybová kondice či vlažný vztah k pohybu obecně, chronické problémy s bederní páteří, pupeční či tříselná kýla (i v minulosti) a další.
Kontinenci (udržení moči) u mužů udržují v podstatě dva anatomické systémy: svěrač močové trubice a podpůrný systém. Svalová vlákna a nervové zásobení svěračů umístěných na okrajích prostaty mohou být v důsledku operace poškozeny. V tuto chvíli nabývá na významu funkce podpůrného systému. Tím je síť svalů a vazů tvořící takzvané pánevní dno, uzavírající spodní část pánve. Pro jeho plnohodnotnou funkci je nezbytná spolupráce s dalšími svaly, tvořícími stěny pomyslného válce umístěného v oblasti břicha: zepředu břišní svaly, vzadu zádové a svrchu bránice. Jsou to svaly, které současně udržují vzpřímenou pozici a současně uskutečňují dýchání. Bránice vytváří pevnou základnu pro všechny svaly trupu, které udržují napřímenou pozici vsedě, ve stoji i při chůzi. Proto trénink jejich souhry, spolu s pomalým uvědomovaným a kontrolovaným dýcháním, je předpokladem pro rehabilitaci optimálního napětí pánevního dna. A tedy i kontinence.
Po roboticky asistované prostatektomii se doba hospitalizace pohybuje mezi 5-7 dny. Po tuto dobu je zaveden močový katetr a moč spontánně odtéká. Propuštění je až na výjimky spojeno s vytažením katetru a obnovou spontánního močení. Pro usnadnění vypuzení moči je nápomocný nádech (při současně uvolněném svěrači), tedy situace, kdy bránice vytváří tlak na břišní dutinu.
Po propuštění z nemocnice následuje 14 dní, kdy mohou být přítomny bolesti podbřišku, okolí operačních ran, hráze, takže není možné sedět na tvrdé židli. Mohou být problémy s vyprazdňováním stolice, pocity naplněného břicha. V případě současného operativního odstranění mízních uzlin se také mohou vyskytnout otoky dolních končetin (jedné či obou), oblasti třísel a šourku. V tomto případě a také v případě hematurie, tedy přítomnosti krve v moči, je nutné konzultovat stav s lékařem. Je to také období nejtěžší inkontinence. Často dochází k nekontrolovanému úniku moči, i přes vědomou aktivitu svěračů. Nepropadejte panice, je to běžný stav, celá oblast malé pánve je oteklá, dochází k prvotnímu hojení, tělo potřebuje klid a čas na regeneraci. Obecně hojení měkkých tkání v lidském těla trvá 6 týdnů. Po tuto dobu dochází k postupnému návratu svalové funkce pánevního dna a celkové kondice, vstřebávají se otoky, operační rány se zacelují – nejen ty viditelné, ale zejména jsou důležité ty vnitřní. Postupně dochází k odpadávání vnějších částí samovstřebatelných stehů. Jizvy je poté možné začít promazávat například kalciovou mastí, měsíčkovou, vepřovým sádlem. Jemnou masáží také uvolňovat jejich okolí.
Po třech týdnech je již možné pozorovat první pokroky v návratu kontinence. Svaly pánevního dna je možné lépe vědomě ovládat během běžných denních aktivit. Na určité napětí „středu těla“ je nutné stále myslet zejména při změně poloh těla, například při vstávání ze židle, při obouvání se, při vystupování z auta, při chůzi. Nejčastěji se daří dojít bez úniku moči na WC během noci nebo ráno, kdy jsou svaly pánevního dna odpočinuté. V průběhu dne, kdy jsou zatěžované jak cíleným cvičením, tak právě běžnými aktivitami běžného dne, dochází k jejich postupné únavě a v pozdějším odpoledni a večer bývá únik nejmasivnější. To může být indikátorem ke zmírnění fyzické aktivity, aby nedocházelo k přetěžování tkání, které jsou stále ve fázi hojení.
Zlepšení kondice svalů pánevního dna je možné pozorovat až mezi 6 týdnem a 3 měsíci od operace. Zlatý standard návratu kontinence jsou právě 3 měsíce. Může k tomu dojít dříve, zejména u těch pacientů, kteří nemají žádné znevýhodňující faktory – viz. výše, nebo také později, ale důležité je vytrvat v cílené aktivitě. Prioritní pro úspěch je nikoli síla svěračů, ale jejich souhra s břišními svaly, s dechem, umění jejich jemné adjustace během pohybových aktivit celého těla a obecně schopnost vnímat jemné napětí „středu těla“ během jakéhokoli pohybu, chůze. Toto je výhodné se naučit již již několik týdnů před operací, kdy člověka nic nebolí.
Pro nácvik stahu svěračů je někdy doporučováno přerušované močení. Pozor, není vhodné tímto nahradit veškeré cvičení. Může dojít k přetížení svěračů, až vzniku retence močové, tedy neschopnosti se vyprázdnit. Stahem svěrače během močení je možné si jen ozřejmit, jakou funkci svěrač vykonává a že jste schopni jej vědomě ovládat. Dále už musí přijít na řadu jeho koordinovaná aktivita s hlubokými břišními svaly a bránicí. Návrh, jak toho docílit, předkládáme v edukačním materiálu. Nenahrazuje však individuální terapii pod vedením fyzioterapeuta, který cíleným kontaktem nasměruje svalovou aktivitu správným směrem a zkontroluje správné provádění. Zejména se jedná o dechové exkurze dolních bočních porcí hrudníku a břicha a zpevnění břišní stěny při provádění jednotlivých cviků. Na našem pracovišti provádíme standardně 1 edukaci ideálně 2-3 týdny před plánovanou operací a dále 2-3 terapie po operaci rozložené ve 3. – 6. pooperačním týdnu. Edukační materiál poté plní funkci průvodce rehabilitací svalů pánevního dna v následujících týdnech samostatného cvičení.