Efektivní rehabilitace po mrtvici

12. 6. 2020

Autor: MUDr. Nicole Musilová

Cévní mozková příhoda, dále také CMP nebo iktus, lidově nejčastěji „mrtvička“, je poškození mozkové tkáně v důsledku poruchy prokrvení určitých částí mozku. I když začátek, ale hlavně rozvoj, poruchy prokrvení jsou poměrně složité procesy, CMP podle převažující příčiny rozdělujeme na dva podtypy. První, naprosto převažující, skupinou jsou ikty v důsledku ischemie (nedokrvení) konkrétní části mozku. Nejčastěji na podkladě uzávěru (trombózy či embolie) příslušné mozkové cévy. Představují až 90% všech CMP. Druhou podskupinou jsou ikty hemoragické, způsobené krvácením do mozkové tkáně. Zjednodušeně, způsobené prasknutím (rupturou) cévy. Často v souvislosti s neléčeným vysokým tlakem. Hemoragické ikty jsou početně ve výrazné menšině, avšak mají mnohem výraznější příznaky a zejména těžší následky. Jsou také zatížené větší úmrtností. Obě kategorie CMP jsou tak poměrně odlišné. Příčinou vzniku, především ale klinickým obrazem, průběhem, léčebnou strategii a tím i výslednou funkční ztrátou.

Cévní mozkové příhody jsou v rozvinutých zemích druhou až třetí (v ČR bohužel jednoznačně druhou!) nejčastější příčinou úmrtí a vůbec nejčastějším důvodem invalidity dospělých osob. Jakkoliv právě naše republika je stále ještě spíše v závěsu ve srovnání s výsledky léčby CMP ve většině zemí západní a střední Evropy, je evidentní příznivý trend. Zejména v posledních letech. Výsledky jsou jak snižující se úmrtnost tak zejména významná míra dosažené funkční obnovy. A tím i významné snížení výsledné (tedy definitivní) pohybové i dalších funkčních ztrát. Tím i míra a charakter doživotní invalidity.

V České republice klesá frekvence i výsledná míra těchto negativních důsledků CMP významně od druhé poloviny 90. let 20. století. Zejména pak v posledním desítiletí, prokazatelně s realizací tzv. cerebrovaskulárního programu. Do něj patří celý komplex opatření, od co nejrychlejšího transportu na specializovaná pracoviště s možností neuroinvazivních zákroků až po efektivní rehabilitaci již od prvních dnů po vzniku CMP.

V ČR je ročně postiženo mozkovou příhodou až 35 tisíc osob. Tohle poměrně vysoké číslo je ovšem v jistém smyslu pro nemocného i jeho příbuzné paradoxně určitou nadějí. Pro jeho celospolečenský význam, ale hlavně s rozvojem možností medicíny v 21. století, se CMP stávají lépe a efektivněji řešitelné. A tím se navyšuje i naděje a vědomí každého jednotlivého nemocného, že „v této situaci není sám“. Každoročně se s tímto onemocněním, jeho léčbou v akutní fázi a následnou, vesměs náročnou, rehabilitací, i s konečnými následky zdravotnické péče, musí „poprat“ tisíce pacientů. Téměř dvě třetiny přeživších pacientů se potýkají s potížemi, hlavně s poruchou hybnosti, až 3 ale i 6 měsíců po manifestaci iktu. Z této skupiny nemocných pak jen menší polovina není doživotně schopna samostatné chůze bez opory. Tedy, „jen“ pro necelou šestinu nemocných po manifestaci CMP, je pro chůzi nutná opora. Oporou je pacientovi asistence druhé osoby, hlavně v prvních týdnech. V dalších pak používání některých z kompenzačních pomůcek, jako jsou chodítko, nejčastěji pak francouzská či vycházková hole. I tato čísla ovšem postupem času klesají vlivem neustále se zlepšující zdravotní péče a následné kvalitní a včas zahájené rehabilitace.

Nejdůležitější skutečností, s cílem eliminovat úmrtnost i následnou invaliditu pacienta postiženého CMP, je včasné rozpoznání příznaků a bezodkladný transport pacienta do nejbližšího nemocničního zařízení. K alarmujícím příznakům možné ataky iktu patří nejčastěji náhlé znecitlivění části těla, pocity slabosti, ochrnutí tváře (typicky pokles koutku), paže nebo dolní končetiny, zpravidla na jedné straně těla. Dalšími příznaky mohou být ztráta řeči či jen „lehčí“ potíže s artikulací, často se ztrátou porozumění řeči okolních osob. Stejně tak náhle rozostřené nebo dvojité vidění, také výpadek poloviny zorného pole. Dále točení hlavy, ztráta rovnováhy se zvracením. I „jen“ silná bolest hlavy bez zřejmé příčiny. Jediným příznakem samozřejmě může být ztráta vědomí. U CMP je vzhledem k závažnosti tohoto onemocnění nutný okamžitý transport pacienta k lékaři. Proto při zpozorování kteréhokoliv výše uvedených příznaků u našeho příbuzného či známého doporučujeme ihned zavolat na tísňovou linku 155 a sdělit operátorovi příznaky i jen pravděpodobně ohrožené osoby. Následně je pro něj vyslána pozemní či letecká posádka zdravotnické záchranné služby.

Obr. 1 Vhodný dopravní prostředek pro transport pacienta vyhodnotí operátor tísňové linky. Zdroj obrázku: zzsol.cz

V rámci přednemocniční triáže je pacient, i jen při podezření na CMP, neodkladně transportován do komplexního cerebrovaskulárního centra (KCC). Kromě Prahy jsou ve Fakultních nemocnicích, samozřejmě pro širší oblast olomouckého kraje to je FNOL. Nebo v menších nemocnicích tzv. iktového centra (IC). V případě transportu do Fakultní nemocnice Olomouc operátor informuje lékaře Komplexního cerebrovaskulárního centra FNOL, který ihned „svolá“ tým a při příjezdu pacienta dochází bez zbytečného odkladu k diagnostice a léčbě pacienta. Včasné a správné rozpoznání druhu CMP a stadia postižení je naprosto zásadním aspektem. Rozhoduje nejen o samotné záchraně pacienta, ale i o následné kvalitě jeho života. Léčba u ischemické a hemoragické CMP je odlišná. U ischemické CMP se terapie odvíjí v závislosti na době, která uběhla od jejího propuknutí. Do 3,5, maximálně ale jen ve specifikovaných případech až do 4,5 hodiny od vzniku příznaků (tzv. časové okno), při současné nepřítomnosti absolutní či relativní kontraindikace, se u nemocného s ischemickou CMP provádí nitrožilní trombolýza (rozpouštění shluků krevních sraženin v cévách). Do 8 hodin od vzniku CMP je možné provést mechanické zprůchodnění příslušné mozkové tepny (mechanická trombektomie). U hemoragické CMP je léčba buď chirurgická, nebo konzervativní.

Díky mezioborové spolupráci s Neurologickou klinikou Fakultní nemocnice Olomouc, konkrétně Komplexním cerebrovaskulárním centrem, se u nemocných po atace CMP zahájí časná rehabilitace naším fyzioterapeutem již v akutním stadiu. Již na jednotce intenzivní péče, což výrazně ovlivňuje výsledný klinický stav pacienta. V této fázi probíhá rehabilitace na lůžku a úzce se prolíná s ošetřovatelskou péčí. Základem je polohování pacienta, s cílem prevence dekubitů, abnormního navýšení napětí kosterních svalů (spasticita) a následného vzniku kontraktur (zkrácení) svalů kolem velkých kloubů. Dále, hlavně v případě těžší parézy horní končetiny, klademe důraz na vypodložení paretického ramenního kloubu k prevenci obvykle velmi bolestivého poškození ramene. Při fatické poruše, pacient trpí poruchou porozumění či tvorby řeči anebo jen při dysartrii (poruchy řeči), způsobené často obrnou obličejových svalů, zahajuje již v této akutní fázi terapii klinický logoped. Pro budoucí minimalizaci pohybové ztráty, u oběhově kompenzovaného pacienta, ale především začínáme s vertikalizací (do stoje a chůze). Neurologicky a interně stabilizovaného pacienta, s přetrvávajícím neurologickým a funkčním deficitem ale současně v dostatečné fyzické kondici, umožňující zvládnutí náročného rehabilitačního programu, překládáme na naše rehabilitační lůžko (Oddělení rehabilitace FNOL). Bývá to přibližně týden po vzniku CMP. „Jádrem“ rehabilitačního týmu je rehabilitační lékař, který po příjmovém vyšetření stanoví rehabilitační plán přímo na míru pacientovi. Dále především fyzioterapeuti, kteří s pacientem následně rehabilitují dvakrát až čtyřikrát denně. A ergoterapeuti, pomáhající funkční zapojení pacienta do běžných denních činností. Nepostradatelnou součástí týmu je také klinický logoped, klinický psycholog a sociální pracovník. Samozřejmě, podle míry funkční ztráty, nikoli každý pacient využije všechny tyto odbornosti.

Na našem oddělení se nejčastěji setkáváme s pacienty postiženými poruchou hybnosti pravostranných či levostranných končetin čili hemiparézou. Tíže těchto paréz může být frustní či lehká, nicméně častěji se jedná o hemiparézy středně těžké až těžké. Také tíže postižení jednostranných končetin – horní a dolní končetiny, je různá. Závažnost postižení na dolní končetině často souvisí s problémy s udržením rovnováhy či s koordinací pohybů, ale hlavně se ztrátou schopnosti samostatné chůze, což pacienta limituje nejvíce (viz níže). Při výrazném postižení hybnosti horní končetiny se často setkáváme s bolestivostí ramenního kloubu, tzv. hemiparetickým ramenem, způsobeným komplexem objektivních změn v myofasciálních tkáních ramenního pletence. Nejdůležitější je tomuto stavu předejít. A to důsledným polohováním a podkládáním paretické horní končetiny. Současně využíváme také metody kineziotejpingu, k udržení hlavice pažní kosti v korigovaném (neluxovaném) postavení. Pokud bolestivost již vznikne, což u těžkých hemiparéz nebývá výjimkou, přichází na řadu symptomatická terapie. Mezi možnosti ovlivnění bolesti patří hlavně analgetická perorální (tabletky), výjimečně nitrožilní, terapie. Dále obstřik ramenního kloubu anestetikem v kombinaci s kortikoidem či analgetická elektrostimulace. Základem ovšem zůstává aktivní přístup, čili řízená rehabilitace fyzioterapeutem či ergoterapeutem, zaměřena na kineziologicky správnou pohybovou reedukaci. K tomu mají zejména ergoterapeuti, kromě již zmíněné řízené rehabilitace, poměrně široké možnosti přístrojové techniky. Zaměřené nejen na obnovu hybnosti v ramenním kloubu, ale také ke stimulaci obnovy hybnosti zejména ruky postižené horní končetiny.

Jedním ze závažnějších symptomů u pacientů po iktu je tzv. neglect syndrom (syndrom opomíjení), což je selektivní porucha uvědomování si podnětů z poloviny prostoru kontralaterálně k mozkové lézi, čili nevnímání podnětů ze strany postižené hemiparézou. Součástí neglect syndromu může být i hemiakinezie (pohybová chudost) či anozognozie (popírání vlastního funkčního deficitu, nejčastěji vlastní poruchy hybnosti jednostranných končetin). Při přítomnosti tohoto příznaku je důležitá stimulace pacienta právě z této opomíjené strany, a to jak při řízené rehabilitaci, tak i při každodenní komunikaci s pacientem. Tímto způsobem mohou pomoci při rehabilitaci i příbuzní, a to tím, že k pacientovi přistupují a komunikují s ním výhradně z již zmiňované opomíjené strany. Syndrom opomíjení vzniká při poškození specifických struktur mozku (mozkové kůry či podkoří), typicky v nedominantní hemisféře (většinou pravé). Charakteristicky pak dochází k opomíjení podnětů z levé poloviny prostoru. Velmi výjimečně byly popsány případy, kdy se neglect syndrom manifestoval v pravé polovině prostoru. Při přítomnosti tohoto syndromu je rehabilitační strategie mimo jiné založena na terapii, která úzce souvisí s vizuální zpětnou vazbou a existencí tzv. zrcadlových neuronů. Zrcadlové neurony jsou skupinky nervových buněk, či spíše jejich spojení, v určitých oblastech mozkové kůry, které se intenzivně aktivují zejména při sledování pohybů okolních osob (zdravotnického personálu i spolupacientů). Jde v podstatě o princip pohybového učení. Všichni, ať zdraví či nemocní, se vlastně učíme (obnovujeme) pohybové dovednosti kopírováním (zrcadlením) pohybů okolních osob. K aktivaci těchto struktur mozku tedy dochází nejen, když určitý pohyb provádí daný pacient, ale také když pozoruje jiného jedince vykonávající stejný pohyb. Možná terapie nemocných po CMP, využívající tyto fenomény, je pak možná i sledováním vlastního pohybu v zrcadle. (Anebo také na monitoru počítače, například ve formě „hry“. Využíváme i skutečné zrcadlo, které postavíme před pacienta tak, aby postižená končetina byla za zrcadlem, čili pro pacienta neviditelná. V zrcadle je pak pro pacienta vidět pouze odraz pohybu zdravé končetiny. Tento odraz pohybu zdravé končetiny následně stimuluje pomocí vizuální zpětné vazby a díky zrcadlovým neuronům i pohyb končetiny postižené. Pokud pozorujeme motorický úkon nám známý, se kterým jsme se již v minulosti setkali, dochází k mnohem intenzivnější aktivitě těchto zrcadlových neuronů. Toho využíváme právě při rehabilitaci cíleně orientovanou aktivitou (pohybem). V mozku je tedy během konkrétní aktivity, důležité ale je aby byla cílená (účelová) a pokud možno především emočně podložená (!), se aktivuje systém zrcadlových neuronů, následně jsou pak aktivované příslušné oblasti mozkové kůry, poškozené následkem iktu. Ty se „sami o sobě“ pomocí reparačních mechanismů zčásti upraví. Ale zejména funkci těchto poškozených míst v mozku pacienta mohou převzít oblasti jiné (iktem nepoškozené). Tomuto fenoménu říkáme v posledních cca 30 letech neuroplasticita mozku. Neuroplasticita je založena na nových poznatcích o funkci mozku. Velmi zjednodušeně, konkrétní účelový pohyb není řízen pouze z jednoho místa (velitelství, velína) ale paralelně z více míst mozku. To znamená že, při poškození konkrétního místa v CNS mohou jiná místa mozku převzít jeho řídící funkcí. V případě selhání jedné (malé) části mozku, převezme její funkci jiná jeho část.

Obr. 2 Princip zrcadlových neuronů. Zdroj: filosofie-uspechu.cz

K dalším příznaků a poruchám po mrtvici dále patří intermitentní bolesti hlavy se ztuhlostí šíje, poruchy zraku, potíže se čtením či grafomotorikou (psaním). Dále může pacienta trápit dysfagie, čili porucha polykání, která je ve většině případů pouze přechodná. V tomto případě je nutné pacientovi podávat výhradně mletou stravu k prevenci aspirace (vdechnutí) potravy. Mezi poměrně časté, a z podstaty velmi závažné, následky CMP patří poškození kognitivních (poznávacích) funkcí. Do kterých samozřejmě patří i poruchy řeči, konkrétně poruchy schopnosti vyjadřování a porozumění. Jde ale o velmi široké spektrum poruch vnímání a poznávání. Hlavně poruchy paměti, poruchy pozornosti či koncentrace. Trénink kognitivních funkcí je mimo terapeuty také v kompetenci klinických logopedů. Logopedická terapie probíhá již od akutní fáze na Neurologické klinice a plynule pokračuje při přeložení pacienta na naše oddělení.

Prvotní cíl u pacientů s těžkým postižením, je zlepšení samostatné mobility na lůžku (přetáčení se na bok a zpět) a také zvládnutí přesunů pacienta z lůžka na invalidní vozík a zpět. V tomto stadiu je indikovaný intenzivní (a opakovávaný) trénink, antispastické polohování, strečink, cvičení rozsahů hybnosti velkých kloubů včetně mobilizačních technik, myofasciální ošetřování hyperpatických svalových skupin. Především pak již zdůrazněná včasná a pravidelná vertikalizace u lůžka.

Dalším krokem je již samotná rehabilitace chůze vedená fyzioterapeutem, je nedílnou součástí terapie u pacientů po CMP. Chůze je nejpřirozenějším pohybem lidského těla a jako hlavní lokomoční stereotyp odráží veškeré poruchy lidského těla, především poruchy pohybového aparátu nebo nervové soustavy. Chůze je obecně charakterizována periodami zatížení a odlehčení končetin, nezávisle na sobě, za účelem pohybu. Hemiparetickou chůzi, v důsledku prodělané mozkové příhody, charakterizuje nižší vytrvalost i rychlost chůze a hlavně nestabilita. Toto asymetrické zatěžování dolních končetin, kdy je více zatížena nepostižená dolní končetina, dále charakterizuje zpomalená posturální reaktivita, zhoršená prostorová orientací a horší adaptabilitou na měnící se podmínky prostředí. Mluvíme o ztrátě tzv. pohybově kognitivní integrace (jít ale současně vnímat okolí, okolní osoby, případně s nimi mluvit). Obnova chůze je pro pacienty velmi důležitý faktor k udržení soběstačnosti a samostatnosti v běžných denních činnostech (ADL), proto je její rehabilitace jednou z priorit u pacientů po prodělané CMP.

Podle tíže postižení vedeme nácvik chůze za současného využití kompenzačních pomůcek. U pacientů s těžkou hemiparézou vedeme nácvik chůze ve vysokém chodítku s asistencí fyzioterapeuta. U lehčích postižení využíváme oporu o francouzskou holi, případně také s asistencí. Postupně je pacient často schopen chůze zcela bez opory. Následně dle klinického stavu a kondice obohacujeme rehabilitační plán o chůzi do schodů a ze schodů, chůzi v terénu a trénink stability na balančních plošinách.

Kromě tradičních fyzioterapeutických postupů máme na našem oddělení těmto pacientům k dispozici přístrojovou techniku, pod dohledem zkušeného fyzioterapeuta v naší kineziologické laboratoři. S největším úspěchem se setkává rehabilitace na dynamických chodnících (zejména typ Zebris). Jde o chodící pás vybavený tlakovými senzory k analýze parametrů chůze, jako jsou délka a šířka kroku, silové či tlakové rozložení na chodidlech při kontaktu chodidla s pásem. Zebris je vybavený i závěsným systémem k prevenci pádu pro pacienty se špatnou stabilitou či těžkou hemiparézou. Dále je vybaven i obrazovkou, kdy využíváme virtuálního prostředí, ve kterém pacient překonává překážky na obrazovce (kaluže, pařezy, krtince, a další „překážky“), čímž rehabilituje pomocí zpětnovazebných mechanismů (zrcadlové neurony) a napomáhá tak mozkové neuroplasticitě (viz výše). Čím častěji tato spojení posilujeme, tím jsou silnější a větší, proto je důležité pravidelně opakování (alespoň 1x denně). Toto cvičení doplňujeme v indikovaných případech kognitivním tréninkem, kdy pacient během chůze řeší početní úlohy, rozeznává barvy atp. Pro nácvik chůze využíváme více modulů, jednou z možností je např. promítnutí požadovaného vzorce chůze přímo na chodící pás (obraz chodidla s předem nastavenými parametry – délka kroku, šířka báze, rychlost chůze). Výstupy každého měření jsou zapracovány do přehledného protokolu, a tak můžeme jednoduše objektivizovat pokroky pacienta při rehabilitaci a na základě těchto informací upravovat terapeutické postupy. Nespornou výhodou je tedy použitelnost v každodenní klinické praxi a poskytnutí relevantních informací pro vědu a výzkum.

Obr. 3 Dynamický chodník Zebris. (vlastní foto)

Dalším přístrojem důležitým pro rehabilitaci je posturograf. I zde využíváme závěsného systému z důvodu prevence pádu. Terapie na tomto přístroji je zaměřena především na zlepšení rovnováhy během každodenních aktivit, využíváme zde měnící se podmínky okolního prostředí. Výsledky protokolů lze také v čase srovnávat a objektivizovat tak úspěšnost terapie.

Cévní mozkovou příhodou nic nekončí, začíná nová, zcela jiná etapa života. Je to šance a zároveň varování pro ostatní, pro příbuzné, jak v oblasti prevence, tak i znalosti varovných příznaků CMP. Důležitá je pravidelná kontrola a léčba obecných vaskulárních rizikových faktorů (vysoký tlak, cukrovka, vyšší hodnoty cholesterolu). Nezbytná jsou režimová opatření jako zanechání kouření, omezení abúzu alkoholu, střídmá strava s nízkým obsahem nasycených tuků bohatá na ovoce, zeleninu a vlákninu, pravidelná fyzická aktivita, eliminace nadváhy a hlavně každodenního stresu. U pacientů s diagnostikovanou fibrilaci síní je důležitá důsledná antikoagulace (ředění krve). Následná rehabilitace po cévní mozkové příhodě je komplexní proces. Výraznou úlohu pro celkové zlepšování klinického stavu hraje motivace pacienta, jeho psychická pohoda, chuť se zlepšovat a každý den bojovat. Motivace jde ruku v ruce s podporou nejbližších, ale také celého kolektivu našeho oddělení, protože jen díky přátelské atmosféře a výborné spolupráci mezi ošetřujícím personálem, terapeuty a lékaři, lze docílit těch nejlepších výsledků. Společnými silami to zvládneme.